4. 現認者の 住 所 福井県越前市 2丁目 番 号 氏 名 越前 正男 所属事業場 株式会社にほんかい建設 職 名 工事部 工事1課 作業員 負傷者との関係 ア.同時に働いていた労働者 イ.友人 ウ.その他( …

なお、公務(通勤)災害認定請求に当たっては、原則として現認書の提出が必要となりますが、現認者がいない場合又は現認者が被災職員若しくは加害者である場合は、現認書に代えて事実 …

1 特別加入者が休業(補 償) 給付請求書を提出する際は、 請求書ごとに本書を添付してください。 2 「 現認者」 は、 災害発生の事実を確認した者又は報告を受けた者を記載してください。 3 …

災害現認証明書（労災則第46条の27、第2項） 特別加入者にかかる災害現認証明書( 労災則第46 条の27、 第2 項)

3. (負傷者が中小事業主である場合) 上記の負傷が所定労働時間外に発生した場合、当該事業場の労働者は、時間外労働をしていたか。 していた ・ していない ( 該当するものを〇でかこむ …

労働者における業務上災害と同様に適用要件を満たすことが必要なことは言うまでもありませんが、第1種及び第2種特別加入者は、加入申請時において労働者と見なす業務（事業主として …

上記のとおり相違ないことを証明します。 令和 年 月 日 住所現認者の 氏名電話 ( ) (被災者との関係 ) 入者にかかる休業証明書(労災則� 6条の27、第2項) 1.労働保険番号 - - - - 2.被災者の …

対象の様式は本ページ中「2．療養（補償）等給付たる療養の費用の支給関係（様式第7号、第16号の5など）」に掲載しています。 療養のために仕事を休み、賃金を受けていない場合に …